PLANOS DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO E REAJUSTE POR SINISTRALIDADE

Os Planos de Saúde Coletivos por Adesão são aqueles contratados pelo consumidor por intermédio de uma Pessoa Jurídica de Caráter Profissional, Classista ou Setorial, como os Conselhos, Associações Profissionais ou Sindicatos (Ex.: CREA, CREMESP, COREN, CREFITO, APEOESP, entre outros).

Uma característica deste tipo de Plano de Saúde (Coletivo por Adesão) é a possibilidade de aplicação de reajustes anuais, com base na “sinistralidade”, contudo, nem sempre as operadoras do plano de saúde o fazem de forma clara.

A “sinistralidade” em um Plano de Saúde Coletivo por Adesão nada mais é do que uma fórmula a ser aplicada naquele grupo específico de pessoas que contratam o plano, utilizando como base a despesa anual que este grupo gerou à operadora com a utilização da cobertura para consultas, exames, procedimentos etc.

Normalmente o percentual máximo da sinistralidade, conhecido como break even point ou ponto de equilíbrio, é fixado em 70% do valor da receita e deve estar previsto no contrato. Contudo, por tratar-se de um tema pouco regulamentado pelos órgãos competentes, em muitos casos, acabam gerando a aplicação de reajustes em percentual abusivo, o que inviabiliza, inclusive, a continuidade do consumidor no respectivo plano.

A Lei nº 9.656/98, mais conhecida como Lei dos Planos do Saúde, apenas determina que as regras e os critérios para aplicação do reajuste em Planos Coletivos por Adesão devam estar previstas no contrato e a Resolução Normativa da ANS 195/09 determina que os reajustes não podem ser aplicados com periodicidade inferior a 12 meses.

Fato é que, em muitos casos, a cláusula contratual que prevê a aplicação de reajuste por sinistralidade é extremamente genérica, ou seja, não traduz com clareza de detalhes para o consumidor final quais as regras e parâmetros para a aplicação do reajuste em questão, nem tampouco clarifica a forma em que será realizado o cálculo de seu percentual e, diante deste quadro, existe a possibilidade de questionamento judicial sobre o percentual aplicado de reajuste por “sinistralidade” nos Planos de Saúde Coletivos por Adesão, justamente pela falta de clareza na cláusula contratual que prevê a sua aplicação ou pela ausência de demonstração da efetiva necessidade do reajuste no percentual aplicado.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em muitos casos, vem adotando posicionamento favorável ao consumidor, como se vê abaixo:

OBRIGAÇÃO DE FAZER E DEVOLUÇÃO DE VALORES – Plano de assistência à saúde – Reajuste anual por sinistralidade – Procedência – Insurgência das corrés – Alegação de que a operadora é parte ilegítima e de que o reajuste por sinistralidade/anual está correto, nos termos da legislação e do contrato – Descabimento. ILEGITIMIDADE PASSIVA – Inocorrência – Todos os intervenientes na cadeia de fornecimento de serviços de plano de saúde são solidariamente responsáveis perante o consumidor, conforme dispõe o artigo 7º, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor – Incidência da Súmula nº 101 deste Tribunal – Preliminar rejeitada. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE – Não basta que as operadoras e seguradoras aleguem que o reajuste deriva do incremento de sinistralidade, sem demonstrar o aumento de custos a seus clientes, pois elas não gozam da presunção de legitimidade e de credibilidade, eis que exercem atividade lucrativa em primeiro lugar e porquanto não há qualquer controle da ANS sobre os reajustes de planos coletivos, embora esta seja uma agência reguladora – Se não há órgão estatal que regule esses reajustes, as gestoras devem prestar contas àqueles que a remuneram ou, em um último caso, ao Poder Judiciário, quando este é instado a intervir na relação desigual entre as partes – Direito de informação do consumidor – Reajustes por sinistralidade cobrados da autora que devem ser afastados, sendo substituídos por aqueles indicados pela ANS para planos individuais, até a apuração da real defasagem em razão da efetiva sinistralidade, a se dar em liquidação de sentença – Devolução dos valores indevidamente pagos de rigor – RECURSOS IMPROVIDOS, COM OBSERVAÇÃO. (TJSP; Apelação Cível 1044013-14.2017.8.26.0506; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto – 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/04/2019; Data de Registro: 29/04/2019)

Ademais, em alguns casos o TJSP até subsititui o reajuste por sinistralidade de Planos Coletivos por Adesão pelo reajuste dos Planos de Saúde Individuais, que são fixados pela ANS, a saber:

PLANO DE SAÚDE – MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA – MAJORAÇÃO DA MENSALIDADE – ADMISSIBILIDADE – PREVISÃO CONTRATUAL – FALTA DE COMPROVAÇÃO DO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL – AUMENTO ANUAL CONTUDO ABUSIVO – LIMITAÇÃO AOS ÍNDICES DIVULGADOS PELA ANS – SINISTRALIDADE NÃO DEMONSTRADA – RESTITUIÇÃO DEVIDA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1061696-26.2014.8.26.0100; Relator (a): Giffoni Ferreira; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 34ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/04/2019; Data de Registro: 29/04/2019).

Portanto, como se vê, em muitos casos a aplicação de reajuste por “sinistralidade” em Planos de Saúde Coletivos por Adesão caracterizam verdadeira abuso, sendo plenamente possível o seu questionamento judicial, visando o cancelamento do respectivo percentual aplicado, com a possibilidade de substituição pelos percentuais autorizados pela ANS para os Planos de Saúde Individuais.

Aqui na Morelli & d’Avila temos uma equipe que trabalha com muita seriedade e expertise para lidar com esta e outras questões de similar natureza.